原发性硬化性胆管炎
简介
症状
病因
诊断
预防
调理
原发性硬化性胆管炎是慢性胆汁淤积性疾病,其特征为肝内外胆管炎症和纤维化,进而导致多灶性胆管狭窄。大多数患者最终发展为肝硬化、门静脉高压和肝功能失代偿。目前尚无有效的治疗药物,肝移植为终末期原发性硬化性胆管炎惟一有效治疗手段。
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原发性硬化性胆管炎多见于年轻男性,而且往往与炎性肠病,尤其是溃疡性结肠炎有关。其起病一般呈隐匿性,可有渐进性加重的乏力,瘙痒和黄疸。以右上腹疼痛和发热为表现的进行性胆管炎发作不常见。一些患者可有肝脾肿大或有肝硬化的表现。该病后期呈门脉高压,腹水,肝功能衰竭等肝硬化失代偿期表现。主要是梗阻性黄疸,呈进行性的缓慢过程。一般无上腹绞痛病史,仅有上腹不适和疼痛,伴有明显的皮肤瘙痒,有食欲减退、恶心和乏力等,少数病人可畏寒和发热。主要有以下症状:
1.乏力
在淤胆性肝病中的病因未明,尚无特别有效的治疗方法,包括UDCA。有人猜测其可能与抑郁相关。
2.瘙痒
胆汁酸结合树脂、考来烯胺对继发于胆汁淤积的瘙痒十分有效,且不良反应少,应被列为治疗的一线用药。阿片类拮抗剂能阻止淤胆时过多的内源性阿片类激动剂的作用,对淤胆相关性瘙痒有效。
3.骨质疏松
原发性硬化性胆管炎患者存在各种骨质疏松的危险因素,肝硬化、胆汁淤积以及皮质激素的使用等。
4.脂溶性维生素缺乏
脂溶性维生素缺乏在淤胆性肝病中备受关注,但其临床重要性仍存在争论。因此,医师应重视原发性硬化性胆管炎患者脂溶性维生素的缺乏,并予以适量补充。
诊断
1.诊断依据 对PSC的诊断必须建立在对其临床特征,胆道阻塞的生化学指标,典型的胆道造影异常征象和肝脏组织学检查等,进行综合分析,方能作到诊断的准确无误,目前多数学者认为PSC诊断必须具备以下诸点:
(1)无胆管手术史。
(2)无胆总管结石病史。
(3)胆管壁增厚和硬化,并出现进行性梗阻性黄疸。
(4)长期随访排除胆管癌。
(5)无先天性胆管异常。
(6)无原发性胆汁性肝硬化。
2.PSC的特点 根据前述的病因,病理,临床表现,实验室及辅助性检查等,PSC可归纳如下特点,供诊断时参考。
(1)年轻男性。
(2)胆道狭窄性肝病。
(3)起病缓慢。
(4)胆管造影显示肝内外胆管多发性狭窄,不规则和“球形”征象。
(5)肝组织学检查显示胆管周围纤维化,炎症及可见的胆汁淤积。
(6)与炎性肠病,尤其溃疡性结肠炎有关。
(7)与HLA,AI-B8-DR3相关。
(8)有发生胆管癌的高度危险。
3.诊断标准 1984年由LaRusso等人建立PSC诊断标准,并于1993年和1999年由同一小组进行修订,这一标准十分准确地表明PSC的诊断和鉴别诊断原则。
(1)具有PSC特征的异常胆道造影征象(节段性或广泛性的胆道改变)。
(2)异常的临床,生化学和肝脏组织学发现(虽常为非特异性的)。
(3)排除以下情况:
①胆道钙化(除外处于静止期的情况);
②胆道手术(不含单纯胆囊切除术);
③先天性胆道异常;
④获得性免疫缺陷综合征相关的胆道病变;
⑤缺血性狭窄;
⑥胆道肿瘤;
⑦暴露于具有刺激性化学物质之下(如福尔马林);
⑧其他肝病(如原发性胆管硬化或慢性活动性肝炎)。
2.腹部超声每年一次,以及时发现胆囊异常。
3.目前尚无可推荐用于胆管癌早期检测的生化标志物或影像学方法。如果有临床指征,可行ERCP下细胞刷和/或活检。
目前尚无治疗原发性硬化性胆管炎的有效药物。治疗的主要目标为原发性硬化性胆管炎的相关并发症,包括:脂溶性维生素缺乏、骨质疏松、大胆管狭窄、胆管癌。肝移植是终末期原发性硬化性胆管炎惟一有效的治疗手段。
1.药物治疗
(1)熊去氧胆酸;
(2)免疫抑制剂及其他药物 美国肝病学会及欧洲肝病学会均不推荐糖皮质激素和其他免疫抑制剂用于原发性硬化性胆管炎患者,除非合并有重叠综合征。
2.内镜治疗
当胆管存在显著狭窄导致胆管炎、黄疸、瘙痒、右上腹痛或生化指标恶化时,需考虑行内镜治疗。内镜治疗的常用的方法有括约肌切开、导管或球囊扩张、支架置入等。EASL和AASLD均推荐首选胆管扩张治疗,但是目前缺乏临床随机对照研究评估内镜治疗的疗效,因此最佳的治疗策略尚存在争议。EASL建议有主要胆管狭窄伴有明显胆汁淤积者,需行胆管扩张治疗(II-2/B1);只有对于经扩张治疗和胆汁引流效果欠佳的患者才考虑行胆管支架置入术(III/C2)。AASLD建议对胆管显著狭窄的原发性硬化性胆管炎患者,建议以内镜扩张为初始治疗,可同时放置或不放置支架。需要强调的是良性的胆管狭窄与早期胆管癌很难鉴别,因此在内镜治疗显著狭窄之前应进行细胞学刷检和/或内镜活检,以除外同时合并恶性肿瘤。
3.手术治疗
经内镜和/或经皮治疗效果不佳的显著狭窄患者,如果无肝硬化,建议行手术治疗。外科手术常见的术式包括:胆道旁路术(胆肠吻合术)、切除肝外狭窄胆管、肝管空肠Roux-Y吻合术。尽管单纯的胆道旁路术仍在使用,但肝外胆管切除联合肝管空肠Roux-Y吻合术是更好的术式。对尚未进展至肝硬化的原发性硬化性胆管炎行肝外胆管切除联合肝管空肠Roux-Y吻合术,5年和10年的生存率分别为83%和60%。
4.肝移植
由于缺乏有效的药物,肝移植是终末期原发性硬化性胆管炎惟一有效的治疗手段。原发性硬化性胆管炎肝移植的适应证与其他肝病相似,主要为门脉高压并发症、慢性肝衰竭、生活质量减低。但是有些原发性硬化性胆管炎特异性的指征,包括难治性细菌性胆管炎、皮肤瘙痒、早期胆管癌。原发性硬化性胆管炎患者肝移植后5年生存率可达85%,但有20%~25%的患者在术后5~10年复发。对于肝移植术后患者,建议在诊断原发性硬化性胆管炎复发前,首先除外其他导致胆管狭窄的原因。
(1)有证据显示UDCA15~20mg/kg/d可改善肝脏血生化指标及反映疾病进展的替代指标,但尚未显示可以改善生存率。
(2)目前提示性但有限的证据表明,在原发性硬化性胆管炎患者UDCA可用于结肠直肠癌的化学预防。对于有结肠直肠癌的高危因素的患者应考虑应用UDCA,例如有直肠结肠癌很强的家族史、曾有直肠结肠肿瘤或长期广泛结肠炎的患者。
(3)除非有重叠综合征,糖皮质激素和其他免疫抑制剂并非治疗成人原发性硬化性胆管炎的适应证。
(4)有主要胆管狭窄伴有明显胆汁淤积者,需行胆管扩张治疗。只有对于经扩张治疗和胆汁引流效果欠佳的患者才考虑行胆管支架置入术。在这些病人推荐预防性使用抗生素。
(5)晚期原发性硬化性胆管炎患者推荐行肝移植,对于有胆管细胞异性增生证据者或反复发生的严重细菌性胆管炎者也可考虑肝移植。